23 lis 2013

Odwrócona piramida

Może się okazać, że kiedy uporządkujemy system pobierania składki i racjonalnie zagospodarujemy to, co już mamy, nie będziemy musieli rozważać współpłacenia, wzrostu składki czy ubezpieczeń dodatkowych. Sfinansujemy koszyk, którego nie trzeba będzie okrajać. I zlikwidujemy kolejki.
Fot. Mariusz Cieszewski / Agencja Gazeta
Tekst Ewy Borek jest odpowiedzią na artykuł Krzysztofa Bukiela "Kilka podpowiedzi w kwestii reformy", opublikowany w naszym serwisie 4 listopada.
Recepty Bukiela na naprawę systemu ochrony zdrowia pacjenci znają. Na wiosnę 2013 roku wydawało się nawet, że uda się zbudować koalicję lekarzy, pacjentów i świadczeniodawców wokół pomysłu naprawy systemu według recepty Bukiela. Nie było większych merytorycznych rozbieżności. Ale jak to w Polsce – nie udało się pojść dalej z powodów organizacyjnych.
Pacjenci powiedzieli, że jeśli mają składać propozycje uczciwych społecznie zmian systemowych, potrzebują twardych danych finansowych i zbudowania modelu systemu. Modelu, z którego wynika, ile środków jest w systemie, ile brakuje, z czego można je zabrać, gdzie przesunąć, ile trzeba będzie dopłacić z kieszeni pacjenta.
Taki model był naszym zdaniem niezbędny, żeby proponować konstruktywne i uczciwe rozwiązania, badać reakcję pacjentów i obywateli na te rozwiązania i inicjować dialog społeczny wokół proponowanych zmian systemowych. Uczciwość tego dialogu wymaga, żeby powiedzieć chociaż orientacyjnie, ile pacjent dopłaci do opieki podstawowej, do wizyty u specjalisty, do zabiegów ponadstandardowych, ile wyniesie składka dodatkowego ubezpieczenia na głowę, ile na rodzinę. Bez tych wyliczeń dalej będziemy rozmawiać o sprawach dla wszystkich oczywistych i nie będziemy w stanie pójść w sprawie zmian systemowych o krok dalej, zwłaszcza że ten dialog toczy się bez udziału administracji publicznej, która miałaby go wdrażać.
Komunikację pacjenci chcieli oprzeć na faktach. Lekarze twierdzili, że to niemożliwe, a świadczeniodawcy nie udzielili wsparcia i dialog utknął na etapie założeń Bukiela. Każdy dialog w tej sprawie podzieli jego los, dopóki nie przejdziemy od publicystyki do analityki.
Dlaczego zdaniem pacjentów ten model jest taki ważny? Ten model pomoże nam syntetycznie zobaczyć, w jakiej zdrowotnej prowizorce i substandardzie jako społeczeństwo tkwimy. Jest ważny, żeby nam pokazać, czy uczciwie i solidarnie się na zdrowie składamy. Model pokaże, że można płacić składki zdrowotne, wyświetlić się w eWUŚ "na czerwono" i nie otrzymać pomocy. Pokaże też, że można ich nie płacić lub prawie nie płacić, wyświetlić się "na zielono" i pomoc otrzymać. Zobaczymy, ile osób płaci składki i ile się leczy i że prawo do leczenia ma niewiele wspólnego z płaceniem składek na zdrowie. Ludzie to widzą i stąd bierze się brak zaufania do systemu ubezpieczeń zdrowotnych. Można płacić i nie otrzymać pomocy. Można nie płacić i być leczonym. A system eWUŚ to i tak ograniczone zaufanie do instytucji ubezpieczeń w zdrowiu jeszcze pogrąża.
Mając model, będziemy mogli policzyć, co by było, gdyby składki płacili wszyscy, którzy płacić powinni. Wg danych opublikowanych przez NFZ 10 mln pracowników płacących składki w wysokości średnio 250 pln na miesiąc złożyło się na połowę budżetu NFZ. Kolejne duże grupy, które złożyły się na nasze zdrowie, to emeryci – za 8 mln ludzi ZUS dołożył kolejne 25% budżetu NFZ, płacąc po 150 pln miesięcznie. Dalej osoby samozatrudnione, prawie 2 mln ludzi, płacąc po 260 pln miesięcznie, dołożyło nam do zdrowia kolejne 10%. Mamy więc już 85% budżetu, na który złożyło się 20 mln ludzi. Składka zdrowotna rolnika (prawie 3 mln ludzi) to mniej niż 100 pln, a bezrobotnego to 60 pln (2 mln ludzi). Z zestawienia widać wyraźnie, że budżet państwa zajmuje uprzywilejowaną pozycję, płacąc za grupy uprawnione lub uprzywilejowane mniejsze składki niż bezpośrednio płacą na zdrowie obywatele.
Recepta Bukiela na zdrowie jest dobra, ponieważ zakłada przede wszystkim uporządkowanie systemu pobierania składki i oparcie go na uczciwości społecznej. Być może kiedy policzymy, ile wpłynie składki, jeśli zostaną zlikwidowane niesprawiedliwości społeczne w obszarze pobierania składki, to okaże się, że nic nie trzeba dokładać z kieszeni pacjenta czy obywatela i dzięki temu, że system przez lata konserwował taniość, teraz stać nas na finansowanie całego dużego koszyka świadczeń. I nie trzeba będzie rozważać współpłacenia, wzrostu składki czy ubezpieczeń dodatkowych. Zamiast zmieniać system zmienimy pobór składki na uczciwy i solidarny społecznie.
Naprawimy zaufanie ludzi do systemu ubezpieczeń przez stworzenie prostej zależności - płacę i mam prawo się leczyć. Dopiero wtedy będziemy mogli uczciwie wyciągnąć do ludzi rękę po pieniądze mówiąc: "wykupcie dodatkowe ubezpieczenia zdrowotne, bo to jest uczciwa propozycja, a my zrobiliśmy już wszystko, żeby naprawić sytuację i dalej brakuje środków".
Ten model jest też nam potrzebny, żeby zobaczyć, jak dobrze czy może źle nasze składki wydajemy. Powinniśmy wszyscy zobaczyć ten obraz odwróconej piramidy kosztów w ochronie zdrowia, zupełnie inny niż w krajach, gdzie na zdrowie środki publiczne wydaje się racjonalnie i inwestuje się najwięcej tam, gdzie efekt zdrowotny można kupić najtaniej, czyli w lecznictwie podstawowym i ambulatoryjnym.
My zobaczymy piramidę kosztów stojącą na głowie, gdzie najwięcej wydaje się na lecznictwo zamknięte. Zobaczymy spore wydatki na POZ (7,5 mld pln), który nie współpracuje z resztą systemu, spełniając w coraz mniejszym stopniu funkcję leczenia, a w coraz większym stopniu funkcję administrowania. Będziemy mogli się wspólnie zastanowić, czy tego administrowania nie można kupić taniej. Zobaczymy ambulatoryjną opiekę specjalistyczną, która jest najtrudniej dostępnym dla pacjentów miejscem systemu, najmniej też kosztuje budżet (5 mld pln).
Zobaczymy, że to pacjenci utrzymują AOS, płacąc 70% jego kosztów z własnej kieszeni. Zobaczymy wreszcie bardzo drogie lecznictwo zamknięte, które kosztuje nas połowę tego, co mamy na zdrowie, czyli ponad 30 mld pln. Zobaczymy niewykorzystane co trzecie łóżko szpitalne, pobyty diagnostyczne 2-dniowe kosztujące 10 razy więcej niż gdyby badać pacjenta ambulatoryjnie, zobaczymy brak procedur jednodniowych, które stanowią już nawet połowę leczenia szpitalnego w krajach, gdzie rozsądnie wydaje się publiczne pieniądze.
Średni czas pobytu pacjenta w szpitalu to - wg Biuletynu Statystycznego CSIOZ - ok. 5,5 dni, z tym że dominują pobyty dwudniowe. Jeśli tak jest, to większość problemów zdrowotnych rozwiązywanych podczas pobytu dwudniowego można byłoby załatwić podczas pobytu jednodniowego. A większość pobytów jednodniowych okazałaby się zbędna, bo można byłoby tanio rozwiązać te problemy w ambulatorium.
Zobaczymy, że piramida, która stoi na głowie, nie przewraca się tylko dzięki temu, że wydatki pacjentów na AOS wynoszące 22,5 mld pln podtrzymują jej stabilność.

Odwrócona piramida kosztów w ochronie zdrowia – model poglądowy. Opracowanie własne.
Kolor niebieski – wydatki publiczne. Kolor czerwony - wydatki prywatne.

Zobaczymy też wtedy, że pacjenci wykonują po systemie chocholi taniec, przeskakując między systemem publicznym i prywatnym w poszukiwaniu racjonalności prywatnych wydatków. Wielu pacjentów potrafi wykorzystać uznaniowość systemu i porusza się w nim sprawnie wykorzystując znajomości i nie musząc ponosić wydatków z własnej kieszeni.
Inni, kiedy nie mogą się dostać do lekarza specjalisty, płacą za wizyty prywatne. Lekarz mówi: "Niech pan nie czeka na badania, bo to będzie kolejne pół roku, przyjmę pana na szybką diagnostykę w szpitalu". Potem wracają do sektora prywatnego na kolejne wizyty, badania, rehabilitację. Za tą dwudniową diagnostykę NFZ płaci tyle samo, ile za miesięczny pobyt w szpitalu. Kogo na to stać? Kogo stać na płacenie 500 pln za wydanie leku w programie lekowym realizowanym w trybie jednodniowej hospitalizacji, kiedy ten lek można bezkosztowo wydać pacjentowi w aptece?
Ale żeby to zrozumieć, musimy to zobaczyć. Po to właśnie jest nam potrzebny model założeń Bukiela. Jak to zobaczymy, będzie widać, gdzie mamy w systemie rezerwy. Pod postacią lepszej pracy i współpracy (POZ) i pod postacią oszczędności (lecznictwo zamknięte). Będziemy wiedzieli, gdzie mamy te środki przesunąć (AOS, procedury jednodniowe).
Może się okazać, że jak uporządkujemy system pobierania składki i racjonalnie zagospodarujemy to, co już mamy, nie będziemy musieli szukać dodatkowych źródeł finansowania naszej ochrony zdrowia. Sfinansujemy koszyk, którego nie trzeba będzie okrajać. Zlikwidujemy kolejki, co słusznie postuluje Bukiel. Nie będziemy musieli mówić pacjentom "dopłaćcie do świadczeń" czy obywatelom "wykupcie dobrowolne komercyjne ubezpieczenie na zdrowie, bo w systemie jest za mało środków".
Z tym modelem jest jednak istotny problem. Nikomu na nim nie zależy. Zbyt wiele interesów on narusza. To lekcja, jaką pacjenci wynieśli z recepty Bukiela. I są mu za to wdzięczni, bo wiedza jest lepsza od niewiedzy. Pacjenci zrozumieli, że nikt za nich tego modelu nie zrobi i muszą to zrobić sami. Czas inaczej płynie w organizacjach pozarządowych, sprawy posuwają się wolniej, trwają dłużej. Trzeba na model poczekać. Ale kiedyś się pojawi. To nieuchronne.

Tekst Ewy Borek zamieszczony na portalu Medycyna Praktyczna:
http://www.mp.pl/kurier/93183

Brak komentarzy:

Prześlij komentarz