19 cze 2017

Blaski i cienie e-zdrowia


Informatyzacja ochrony zdrowia i wdrożenie rozwiązań z obszaru e-zdrowia oznacza dla pacjentów prawdziwą rewolucję i wpłynie na nich i na system opieki zdrowotnej w znacznie większym stopniu niż pozornie rewolucyjne reformy Ministra Radziwiłła. Te reformy to tylko skierowanie strumienia środków publicznych i prywatnych do placówek publicznej opieki zdrowotnej. Rozwój e-zdrowia to zmiany znacznie poważniejsze bo wpływające na kulturę leczenia, dotyczące roli pacjenta jako partnera swojego leczenia, budujące empowerment, rozwijające kompetencje zdrowotne i cyfrowe pacjentów, budujące jego centralne miejsce w systemie, wpływające na skuteczność, jakość i bezpieczeństwo i dostępność leczenia. To one zmieniają i w najbliższych latach zmieniać będą oblicze ochrony zdrowia w sposób znacznie istotniejszy i w zasadzie niezależny od proponowanych przez resort zdrowia reform finansowania świadczeń. Ważne jest, żeby zmiany w obszarze e-zdrowia nie były odraczane i nie napotykały na przeszkody we wdrażaniu. A pacjenci żeby móc z nich skorzystać w pełni muszą być ich świadomi i na nie przygotowani.

Co oznacza termin e-zdrowie? To wiele narzędzi, które znamy i z których korzystamy i rozwiązań, które poznamy w najbliższej przyszłości:

- dostarczanie pacjentom informacji na temat zdrowia (dr Google) i opieki zdrowotnej (wyszukiwarki placówek czy gabinetów) przez narzędzia internetowe

- systemy elektroniczne wspomagające świadczeniodawców i pacjentów tj. elektroniczna dokumentacja pacjenta, e-recepta, e-zwolnienie, e-skierowanie

- rozwiązania dostarczania opieki lub świadczeń zdalnie, w miejscu w którym przebywa pacjent takie jak telewizyty, telerehabilitacja, teleopieka, telemonitoring

- rozwiązania mobilne gromadzące dane i wspierające postawy lepszej współpracy pacjenta w leczeniu lub zmianie stylu życia

- systemy które gromadzą i wykorzystają dane medyczne  w celach zdrowia publicznego lub naukowych

- rozwiązania o charakterze sztucznej inteligencji wspierające i zastępujące pracę personelu medycznego

Rozwój technologii e-zdrowia jest ogólnoświatowym trendem, zmieniającym systemy opieki zdrowotnej w wielu krajach w kierunku tworzenia systemów otwartych na potrzeby pacjentów, transparentnych i tańszych niż obecne. Warto w tym nurcie nieuchronnie nadchodzących zmian wziąć udział świadomie i wykorzystać je w pełni dla naszego indywidulanego i zbiorowego dobra.

Rozwiązania e-zdrowia mają z założenia pacjentocentryczny charakter, przybliżają usługi medyczne do pacjenta, poprawiają koordynację poprzez lepszy obieg informacji i wymianę danych medycznych między przedstawicielami zawodów medycznych. Ta cecha rozwiązań może być zrealizowana jedynie wtedy, gdy pacjenci i przedstawiciele zawodów medycznych biorą udział w projektowaniu, wdrażaniu i usprawnianiu rozwiązań o obszaru e-zdrowia i rozważania te są dostosowane do potrzeb obu stron, mają przyjazny dla użytkowników charakter i są dla nich dostępne. Projektowanie rozwiązań bez wiedzy o potrzebach i bez udziału końcowych użytkowników skazuje porażką, podobną do losów e-zwolnienia, z którego korzysta niewielu lekarzy głównie z uwagi na trudności w dostępie do podpisu elektronicznego.

Technologie  z obszaru e-zdrowia mają potencjał budowania postaw o charakterze patients empowerment czyli zaangażowania pacjenta we współdecydowanie o swoim leczeniu i aktywne partnerstwo w procesie leczenia. Pacjenci przejmują wtedy część odpowiedzialności za podejmowane decyzje i wynik leczenia. Rozwój tych cennych postaw wymaga jednak nakładów czasu i  edukacji pacjentów, dotyczących tego jak poruszać się w świecie nowych narzędzi i rozwiązań, które mogą pomóc ale pod warunkiem, że pacjent otrzyma potrzebne mu wsparcie w okresie uczenia się nowych technologii. Brak tego wsparcia spowoduje, że technologie pozostaną rozwiązaniem wprawdzie dostępnym ale niewykorzystanym. Inwestycja w budowanie kompetencji zdrowotnych i kompetencji cyfrowych pacjentów jest więc warunkiem upowszechnienia się rozwiązań z obszaru e-zdrowia. Wdrożeniu rozwiązań z obszaru e-zdrowia powinny towarzyszyć kampanie edukacji społecznej i systemy wsparcia użytkowników i powinny być na to zaplanowane i przeznaczone środki. Dotychczasowe doświadczenia nie napawają jednak optymizmem. Budżety zawierały dotychczas środki na rozwój technologii ale na komunikację i edukację środków nie przeznaczano w wystarczającym wymiarze. Bez zainwestowania w kompetencje cyfrowe pacjentów i personelu medycznego nie zobaczymy korzyści z wdrożeń w obszarze e-zdrowia.

Kolejną korzyścią z rozwoju narzędzi e-zdrowia może być przejecie przez pacjentów aktywnej roli w leczeniu czy rozwiązywaniu prostych problemów zdrowotnych niewymagających interwencji lekarza czy zaostrzeń chorób przewlekłych. Świadomi pacjenci są w stanie samodzielnie rozpoznać pierwsze objawy zaostrzenia i zmodyfikować dawki leków bez potrzeby wizyty u lekarza, co może być skuteczną wczesną interwencją i zmniejszyć ryzyko hospitalizacji z powodu zaostrzeń chorób przewlekłych. Taki scenariusz wymaga tworzenia narzędzi które wspierają pacjenta w jak najdłuższym i dobrej jakości życiu z chorobą w domu, w warunkach stałego dostępu do wsparcia personelu medycznego. Ten efekt może być osiągnięty tylko wtedy, gdy pacjent ma wiedzę i świadomie z niej korzysta oraz może liczyć na stałe wsparcie kompetentnego personelu medycznego. Rolą narzędzi jest tu udostępnienie obu stronom informacji na temat pacjenta i pomoc w komunikacji między pacjentem i personelem medycznym.

Jednak e-zdrowie to nie tylko korzyści. Ryzyka wynikają głównie z udostępnienia informacji o naszym zdrowiu, które mają charakter informacji poufnych. Obecnie nasza dokumentacja medyczna jest rozproszona. Psychiatra prowadzi i zna swoją jej część, dotyczącą zdrowia psychicznego, ginekolog czy onkolog mają dostęp do informacji dotyczących tego aspektu naszego zdrowia, który ich specjalności dotyczy. Po wprowadzeniu elektronicznej dokumentacji medycznej nastąpi scalenie rozproszonych archiwów. W Estonii każdy przedstawiciel zawodów medycznych ma dostęp po wprowadzeniu swojego klucza dostępu do pełnej dokumentacji pacjenta. Oznacza to większą transparentność danych medycznych, co ma pozytywny aspekt w sytuacjach nagłej pomocy, ale stwarza ryzyka związane z wykorzystaniem poufnych danych o naszym stanie zdrowia w celach ze zdrowiem niezwiązanych, ale także dyskryminacji i stygmatyzacji pacjentów przez personel medyczny. Coraz powszechniej nasza informacja o zdrowiu zawiera wrażliwe dane genetyczne. Media w kraju i za granicą informują o częstych przypadkach wycieku czy kradzieży niewystarczająco zabezpieczonych danych medycznych i wykorzystaniu ich w celach niezwiązanych z ochroną zdrowia. Wdrożenie elektronicznej dokumentacji medycznej jest ważnym elementem rozwoju e-zdrowia. Pacjenci muszą być świadomi korzyści i ryzyk z tym związanych i brać świadomy udział w decydowaniu o modelu poufności, prywatności i bezpieczeństwa danych, jaki zostanie ostatecznie przyjęty w Polsce. To nie jest proste zadanie. Optymalnie byłoby, gdyby pacjenci zrozumieli korzyści wynikające z przejęcia przez nich roli właściciela i administratora swoich danych medycznych i nauczyli się zarządzać ich prawami dostępu świadomie je przydzielać placówkom lub wybranym grupom zawodów medycznych. Tak się zapewne w przyszłości stanie, na razie jednak pacjenci będą wymagali intensywnej edukacji w zakresie znaczenia prywatności, poufności i bezpieczeństwa danych oraz systemu wsparcia w podejmowaniu prób zarządzania dostępem do własnych danych medycznych. Na pewno jednak powinny zostać zagwarantowane pacjentom następujące prawa dotyczące ich danych medycznych:

·       Pacjent ma dostęp do odczytu swoich danych medycznych

·       Pacjent otrzymuje 24/7 wsparcie techniczne w zakresie dostępu do swoich danych medycznych i zarządzania nimi

·       Pacjent może zgłosić nieprawidłowości lub wniosek o dokonanie zmian w swoich danych medycznych

·       Pacjent musi mieć prawo do zamaskowania lub usunięcia swoich danych medycznych z elektronicznych baz danych – prawo do bycia zapomnianym

·       Pacjent decyduje o udostępnieniu swoich danych medycznych przedstawicielom zawodów medycznych, grupom tych zawodów lub pracownikom wybranych świadczeniodawców

·       Pacjent ma wgląd w informacje o tym, kto korzystał z jego danych medycznych. Śladu wglądu do danych nie można usunąć ani zmienić.

·       Pacjent ma prawo do wyrażenia świadomej zgody na wtórne wykorzystanie swoich danych medycznych w innych niż leczenie celach – np. dla celów naukowych lub zdrowia publicznego.

E-zdrowie jest nowym trendem, którego nie uda się zrealizować bez włączenia przedstawicieli pacjentów w procesy podejmowania decyzji na temat ostatecznego kształtu tych rozwiązań. Co więcej, pacjenci powinni mieć możliwość nie tylko wpływu ale także oceny i autoryzacji proponowanych rozwiązań pod kątem ich dostosowania do potrzeb końcowych użytkowników i spełnienia wymogów prawa z obszaru ochrony danych wrażliwych i osobowych.

12 cze 2017

Nasza droga reforma


Czy trzeba wprowadzać sieć szpitali, żeby  uzyskać oszczędności w ochronie zdrowia? Czy polska ścieżka reform (ustawy o sieci, o POZ, o jakości w ochronie zdrowia i bezpieczeństwie pacjenta) to jedyna ścieżka wiodąca do lepszej jakości ochrony zdrowia w ramach podobnych lub nieco większych środków? System mamy płatniko-, szpitalo- i lekarzo-centryczny. To system drogi, w którym leczymy drogo w szpitalach a główny ciężar leczenia spoczywa na coraz droższych bo bardziej deficytowych i przemęczonych barkach lekarzy. Reformy Radziwiłła ten kosztowny model medycyny interwencyjnej uprawianej przez lekarzy w szpitalach konserwują. Światowe trendy podpowiadają, w jakich kierunkach powinny obecnie zmierzać reformy systemów opieki zdrowotnej w celu poprawy jakości w ramach tych samych kosztów. Nie jest to wiedza ani wyrafinowana ani tajemna. To zestaw kilku prostych rozwiązań.

Profilaktyka

Nie ma lepszego sposobu na zmniejszenie zapotrzebowania na usługi szpitalne niż profilaktyka. W Holandii w wyniku przesadzenia obywateli na rowery, powołania odrębnej agendy zajmującej się edukacją  i profilaktyką zdrowia udało się w okresie 20 lat w wyniku zmniejszenia zapotrzebowania na usługi szpitali zredukować ich liczbę z około 300 do mniej niż 100. Nie trzeba było tworzyć sieci szpitali, zostały z czasem tylko te najlepsze i najpotrzebniejsze. 60ciolatek zapytany o to u jakiego lekarza się leczy odpowiada – Nie wiem, zgłaszam się tylko na badania i wizyty profilaktyczne ale tam przyjmuje mnie nie lekarz lecz pielęgniarka. Za 140 mln pln przeznaczonych w Narodowym Programie Zdrowia na zdrowie publiczne nie zbudujemy profilaktyki, która w sposób widoczny  zmniejszy zużycie zasobów po stronie lecznictwa zamkniętego. Nakłady powinny być przynajmniej 10krotnie wyższe a działania skoordynowane, obejmujące narzędzia ekonomii behawioralnej, które w profilaktyce okazują się  bardzo skuteczne. System rabatów czy nagród zwiększyłby skutecznie liczbę obywateli prowadzących zdrowy styl życia. Skupiamy się na szukaniu w systemie oszczędności podczas gdy nie myślimy o zdrowiu jak przedsiębiorcy – może można na nim zarabiać? W wielu krajach wprowadzono podatek od słodzonych napojów tzw. sugartax, który zasilił budżety programów walki z otyłością. Podatek taki rekomenduje WHO. Spośród wielu proponowanych podatków ten jeden ma wyraźny korzystny społecznie sens.

Leczenie ambulatoryjne i jednodniowe

Reformy Radziwiłła ograniczają ambulatoryjną opiekę specjalistyczną, ulubione miejsce leczenie Polaków, dzieląc ją między leczenie poszpitalne i wizyty u specjalistów umawiane przez lekarza POZ. W badaniach Fundacji MY Pacjenci 93% respondentów wolałoby leczyć chorobę przewlekłą u lekarza specjalisty niż w POZ. AOS zostanie rozdarty między opiekę POZ, w ramach której wizyty u specjalistów będą umawiać lekarze rodzinni i poszpitalną. W efekcie wzrośnie zapotrzebowania na prywatne wizyty u lekarzy specjalistów, zwłaszcza ordynatorów oddziałów szpitalnych a prywatny gabinet stanie się furtką do opieki szpitalnej, konserwując swoiste polskie publiczno-prywatne partnerstwo w ochronie zdrowia. Tymczasem zmiany powinny zmierzać w kierunku wzmocnienia AOS, choćby po to, żeby zbędne stać się mogły tzw. hospitalizacje diagnostyczne, w celu wykonania prostych i tanich badań, których nie sposób wykonać w racjonalnym terminie  ambulatoryjnie. Także pobyty kilkudniowe w szpitalu w celu podania leku w programie lekowym, zwłaszcza dotyczące dzieci powinny stać się skrajnie nieatrakcyjne finansowo dla szpitali. Te dwie korekty wdrożone przez płatnika już dziś mogłyby przynieść wymierne oszczędności i zmniejszyć zużycie zasobów w lecznictwie zamkniętym. W kilku krajach UE niemal połowa hospitalizacji odbywa się w trybie jednodniowym. Ustawa o sieci szpitali eliminując placówki, które wprowadzały takie rozwiązana daje wyraźny sygnał – nie zależy nam na nowoczesnym ani tanim leczeniu. Zależy nam na leczeniu w publicznych szpitalach. To podejście nie jest nowoczesne i nie przysporzy systemowi ani jakości ani oszczędności.

Informatyzacja ochrony zdrowia i telemedycyna

W wyniku wprowadzenie e-recepty w ogarniętej kryzysem Grecji wydatki budżetu na leki zmniejszyły się w 2010 roku z 4,5 bln do 2 bln Euro. Informatyzacja ma potencjał identyfikowania marnotrawstwa w systemie. Telemedycyna rozwija się na świecie ponieważ generuje oszczędności -  zmniejsza potrzebę wizyt na oddziałach ratunkowych o 15%, liczbę planowych przyjęć o 14% czy zużycie szpitalnych łóżek o 14%. W USA połowa wizyt u lekarzy dermatologów odbywa się online, ponieważ teleporada jest o połowę tańsza od porady w gabinecie. AOTMiT powinna wprowadzać z urzędu do koszyka świadczeń porady telemedyczne, telekonsultacje, telerehabilitację jako terapie dominujące czyli o podobnej skuteczności ale znacznie tańsze. Nie widać żeby AOTMiT przejawiała inicjatywę w tym zakresie. Informatyzacja jest jednym z celów nie jest jednak priorytetem. W ostatnich dniach zakomunikowano kolejne odroczenie terminów wdrożenia usług e-zdrowia. Wielka szkoda, ponieważ jest to prosty sposób na wyrównanie nierówności w zdrowiu i poprawę dostępności i jakości w ramach dostępnych środków.

Transparentność danych

Istotny staje się dla pacjentów dostęp do informacji o jakości, skuteczności, bezpieczeństwie i dostępności leczenia w poszczególnych placówkach . Okazuje się, że w ostatnich 5ciu latach najbardziej zrewolucjonizowały ochronę zdrowia nie nowe technologie lekowe tylko informatyczne. Skrzyżowanie Zoomi, Ceneo i Gruponu w ochronie zdrowia pozwala wyszukać pacjentom lekarza danej specjalizacji w danej lokalizacji, sprawdzić czy to dobry lekarz, dowiedzieć się jaka długa jest do niego kolejka  i zapisać się online na wizytę. Co miesiąc na portale łączące lekarzy i pacjentów wchodzi ponad 4 mln osób w Polsce.  To znacznie więcej niż na najpopularniejsze portale internetowe zajmujące się zdrowiem. Upublicznienie  informacji na temat jakości, bezpieczeństwa i skuteczności leczenia w placówkach medycznych wymusi konkurencję między nimi, czego nie udało się wprowadzić regulacjami prawnymi. Świat jest zafascynowany rewolucją jaka dokonuje się za sprawą big health data, elektronicznej dokumentacji pacjenta, systemów wspomagania decyzji, aplikacji mobilnych, hurtowni danych czy danych w chmurze. Udostępnienie danych przez świadczeniodawców umożliwia tworzenie aplikacji i rozwiązań o charakterze open source, które wychodzą naprzeciw potrzebom pacjentów. Integracja danych dotyczących zdrowia i stylu życia dla indywidualnych pacjentów pozwala na stworzenie indywidulanych statystyk i planów zmiany stylu życia i praktycznych rekomendacji dla pacjenta. Transparentność danych oznacza lepszą jakość i niższe koszty w opiece zdrowotnej. Transparentność jest lekiem na wiele nierozwiązywanych przez lata problemów systemowych.

 

Pielęgniarki i zawody medyczne

Czy wszystko musi robić lekarz? Badać, prowadzić dokumentację, edukować pacjenta, wyjaśniać zalecenia, wystawiać recepty, zaświadczenia i zwolnienia? Funkcja practicing nurse czyli dyplomowanej pielęgniarki ma już 50 lat i powstała w USA w wyniku narastania kosztów pracy lekarzy, których nie był w stanie pokryć budżet zdrowia. Uznano wtedy, że nieefektywne kosztowo jest powierzanie lekarzom pracy, którą może wykonać personel medyczny. Zmieniono model podziału zadań między lekarzami i personelem medycznym. Powstał model opieki, w którym to nie pacjent przychodzi do lekarza, ale lekarz przychodzi do pacjenta, przygotowanego do badania przez pielęgniarkę. Powstał zawód  Practising nurse czyli pielęgniarki dyplomowanej, która bada pacjenta, prowadzi dokumentację, referuje lekarzowi problem pacjenta, lekarz bada, podejmuje decyzję, pielęgniarka ją wdraża, przepisuje leki. Pielęgniarka prowadzi też edukację i zajmuje się profilaktyką. Lekarz dostał do pomocy dyktafon i asystenta medycznego, wyręczającego go w prowadzeniu coraz bardziej wymagającej dokumentacji medycznej. Powstały nowe zawody medyczne – health coach – osobisty trener, który motywuje, doradza, kontroluje proces modyfikacji stylu życia pacjenta, wyręczając lekarza i pielęgniarkę.  Lekarz współpracuje z zespołem dietetyków, psychologów, rehabilitantów, edukatorów i farmaceutów wyręczających go w zadaniach innych niż rozpoznawanie i leczenie chorób. Co zatem stoi na przeszkodzie, żeby do profilaktyki i edukacji dopuścić pielęgniarki i inne zawody medyczne a lekarzom powierzyć zadania związane z rozpoznawaniem i leczeniem chorób? Dopiero przed kilkoma dniami powstał zespół ds. strategii pielęgniarstwa. Pielęgniarka wiceminister daje nadzieję, że w końcu zmieni się zakres zadań, wynagrodzenie i reputacja zawodu pielęgniarki.

Empowered Patient i samoleczenie

Co drugi pacjent w Polsce podejmuje próbę samoleczenia a 90% tych prób kończy się powodzeniem. Dr Google pod rękę z farmaceutą sprawiają, że co drugi pacjent nie dociera do lekarza w przypadku banalnych problemów takich jak ból czy przeziębienie. Rozwija się ogólna wiedza w społeczeństwie jak się leczyć określana jako health literacy. Czy to dobrze? Trend jest korzystny, oszczędza w budżecie istotne  środki, lekarz nie musi przecież leczyć kataru. Wystarczyłoby wesprzeć ten trend publicznym portalem z autoryzowanymi zasobami wiedzy o zdrowiu i infolinią 24/7 wspierającą pacjentów w rozwiązywaniu banalnych problemów zdrowotnych. Pacjentom do wzięcia odpowiedzialności za swoje zdrowie potrzeba jeszcze systemu informacji w jakich szpitalach najskuteczniej i najbezpieczniej leczy się dany problem zdrowotny – np. raka piersi czy prostaty. Taka wiedza plus wolność wyboru jest w stanie zbudować postawy empowered patients u polskich pacjentów. Obecne reformy wąski margines wolności wyboru pacjentów jeszcze bardziej zawężają, oddając decyzje o wyborze specjalisty lekarzom rodzinnym. Poprawę dostępu do informacji o jakości i bezpieczeństwie leczenia zapowiada ustawa o jakości w ochronie zdrowia i bezpieczeństwie pacjenta. To ona powinna poprzedzać wyznaczać ramy tworzenia sieci szpitali, jeśli mają tam trafiać placówki najlepsze pod względem skuteczności i bezpieczeństwa leczenia. Nie jest to jednak kryterium doboru szpitali do sieci.

 

System poradnio-, pielęgniarko- i pacjento-centryczny byłby tańszy i równie sprawny jak system szpitalo- i lekarzo-centryczny. Jakoś się jednak nie może przebić. Ofensywa ustawodawcza konserwuje medycynę interwencyjną z dominującą rolą lekarza i kosztownym leczeniem szpitalnym. Pomija profilaktykę, inne zawody medyczne, telemedycynę i znaczenie budowania zaangażowanej  postawy pacjenta dla wytrwania jak najdłużej w zdrowiu i zmniejszenia zapotrzebowania na interwencje medyczne. Na reformę ochrony zdrowia, która będzie zbieżna ze światowymi trendami, przyniesie poprawę jakości i zmniejszy koszty musimy więc czekać dalej. Pozytywny pozostaje fakt, że potencjał oszczędzania pozostaje nadal niewykorzystany i niewiele będzie trzeba, żeby go w przyszłości uruchomić.

30 kwi 2017

Startupowa rewolucja

Proces przyswajania innowacji przez polski rynek ochrony zdrowia obserwuję od ponad 20 lat. Innowacje w farmacji przyzwyczaiły nas do tego, że to co nowe, skuteczne i lepsze dla pacjenta musi być drogie. W Polsce, kraju o średnich dochodach oznaczało to, że innowacyjne leki są dostępne dla liczniejszych grup potrzebujących ich pacjentów dopiero gdy stają się lekami odtwórczymi czyli po wygaśnięciu okresu ochrony patentowej. Leki obniżające poziom lipidów, biologiczne czy przeciwdepresyjne miały szansę na powszechniejsze stosowanie po 20 latach od ich wynalezienia czyli wtedy, kiedy przestawały być innowacyjne a polski rynek wchłaniał je z dużym poślizgiem. Innowacje w farmacji nie zawsze wychodziły naprzeciw potrzebom pacjentów – rynek zna wiele leków, które zachwyciły władze rejestrujące leki natomiast nie zostały przyjęte łaskawie przez pacjentów. To leki które rozwijały działania niepożądane zanim pojawił się efekt skuteczności terapeutycznej czy leki stosowane w chorobach reumatycznych pozbawione widocznego efektu przeciwbólowego.

Obecnie to jednak nie innowacje w obszarze leków rewolucjonizują medycynę. Głównym obszarem innowacji są teraz nowe technologie informatyczne, które dostarczają wielu rozwiązań i wpływają na wiele procesów w ochronie zdrowia. Ciekawe jest to, że największych przemian z perspektywy pacjentów dokonują rozwiązania, które są darmowe. Docierają do nas wcześniej niż na inne rynki, co więcej, często powstają w Polsce i stąd rozpowszechniają się na inne kraje. Innowacje te pokazują więc model odmienny od tego, do którego przyzwyczaiła nas farmacja – model reverse innovation czyli innowacji, które pochodzą z krajów o niskich i średnich dochodach i wnoszą poprawę i zmianę, ponieważ są mocno osadzone w wiedzy na temat potrzeb pacjentów i w tani sposób zaspokajają dotychczas niezaspokojoną potrzebę, dynamicznie rozprzestrzeniając się na wielu rynkach, także w krajach o wysokich dochodach. To profil odmienny od innowacji lekowych, kosztownych i powstających głównie w najbogatszych krajach.

Pierwsza rewolucja informatyczna z perspektywy pacjentów dokonała się wraz z upowszechnieniem wyszukiwarki Google. Pacjenci dostali narzędzie, które pokazało im, że nie muszą iść do lekarza, żeby uzyskać poradę w sprawach zdrowia. Dzięki temu globalnemu darmowemu narzędziu wiedza medyczna przestała być zarezerwowana wyłącznie dla specjalistów i stała się dostępna dla wszystkich. To proste i darmowe narzędzie zbudowało nasze kompetencje zdrowotne skuteczniej niż pokolenia lekarzy i zapoczątkowało postawę empowerd patient – pacjenta poinformowanego i zaangażowanego w sprawy własnego zdrowia.

Kolejną rewolucję dostarczył pacjentom w wielu krajach polski rynek z typowym dla niego brakiem dostępu do informacji o jakości w ochronie zdrowia. Jakość w naszym systemie nie jest powszechna lecz incydentalna i ważna jest wiedza gdzie znaleźć dobrego lekarza lub ośrodek. Wystarczyło więc dać nam społecznościowe narzędzie do oceniania lekarzy żebyśmy sami stworzyli system rankujący  zasilając go własnymi opiniami. Ten system to namiastka potrzebnego ale niedostępnego systemu informacji o jakości w ochronie zdrowia. Narzędzie które pomaga zidentyfikować lekarza poszukiwanej specjalizacji w danej lokalizacji, informuje o opiniach innych pacjentów i pozwala się zapisać do jego kalendarza wizyt trafiło w kraju długich kolejek do lekarzy specjalistów i dużego prywatnego rynku tych wizyt bezbłędnie w kilka niezaspokojonych potrzeb pacjentów. Dobry przykład rozpowszechnił się w innych krajach europejskich. W Polsce w krótkim czasie znanylekarz stał się portalem najczęściej odwiedzanym w ochronie zdrowia który ma miesięcznie 4 mln użytkowników. Przy okazji pacjenci zrozumieli, że usługi lekarzy można oceniać w taki sam sposób jak hotele czy restauracje. To przykład innowacji która nie wymagała wysokich nakładów, została zrealizowana przez startup, identyfikowała niezaspokojone potrzeby na rynku o średnich dochodach i dynamicznie upowszechnia się w wielu krajach. Spełnia więc w pełni kryteria odwróconej innowacyjności.

Zakładam, że kolejna rewolucja na naszym rynku będzie należała do telemedycyny. Wynika to z istnienia silnej niezaspokojonej potrzeby uzyskania porady lekarskiej od lekarza o wysokiej reputacji bez konieczności dojazdu na wizytę i za niższą niż wizyta w gabinecie cenę. Pacjenci będą chętnie korzystać z tej możliwości, należy im tylko pokazać jak to rozwiązanie działa. Najlepszym propagatorem rozwiązań telemedycyny byłoby wprowadzenie tych rozwiązań do koszyka świadczeń gwarantowanych, tak żeby pacjenci mogli namacalnie doświadczyć korzyści z tej technologii. Rozwiązania z obszaru e-zdrowia jako interwencje o podobnej skuteczności i tańsze niż tradycyjna alternatywa powinny być zresztą przedmiotem zainteresowania AOTMiT z urzędu  jako terapie dominujące. Dla publicznego budżetu ich wdrożenie oznacza istotne oszczędności.

Następna rewolucja będzie także należała do wykorzystania sztucznej inteligencji. W Polsce, kraju o deficytowej liczbie lekarzy pojawienie się dra Watsona, który do stawiania diagnoz i leczenia będzie wykorzystywał całą światową wiedzę dostępną w publikacjach medycznych może pomóc rozwiązać problem braku lekarzy w niektórych specjalizacjach takich jak histopatologia czy radiologia. Nie zdziwiłabym się, gdyby ta rewolucja dotarła do nas w ciągu najbliższych 5ciu lat.

Ciekawe jest to, że rewolucji technologicznych cieszących się uznaniem pacjentów i dokonujących największych zmian w naszym otoczeniu dostarczają nam darmowe narzędzia globalnych graczy i lokalne startupy. Innowacje te przyczyniają się do zmiany postaw pacjentów na świadomych i zaangażowanych partnerów dokonujących wolnego wyboru spośród istniejących możliwości i budują patients empowerment. Należy sekundować startupom i wierzyć że z czasem odnajdą się na rynku i skapitalizują własną wrażliwość na potrzeby pacjentów. Zasmuca natomiast fakt, że pomimo poniesienia w ostatnich latach ogromnych europejskich i publicznych nakładów na informatyzację ochrony zdrowia, sięgających 800 mln pln, które zostały skierowane do administracji publicznej i dużych graczy na lokalnym rynku pacjenci nie ujrzeli owoców tych inwestycji. Wyobrażam sobie tylko jak nasz rynek zmieniłyby startupy gdyby miały do dyspozycji takie środki. Chciałabym w końcu doczekać owoców tych inwestycji i produktów na jakie czekają pacjenci – elektronicznej dokumentacji medycznej, e-skierowań, e-recept, platformy informacji medycznej z prawdziwego zdarzenia i bogatych i nowoczesnych zasobów wiedzy o zdrowiu i poruszaniu się w systemie. Mam nadzieję, że sukcesy polskich startupów dadzą do myślenia twórcom platformy P1 i produkty te będą powstawały z uwzględnieniem potrzeb końcowych użytkowników i większą wrażliwością na potrzeby społeczne.

 

2 kwi 2017

Reforma w poprzek trendom

 
Podwaliny obecnych systemów opieki zdrowotnej budowano w Europie w latach 50tych. Wyzwaniem dla zdrowia publicznego były wtedy urazy wojenne, gruźlica i niedożywienie. Medycynę uprawiano wówczas głównie w szerokoprofilowych szpitalach, równomiernie rozlokowanych geograficznie na wypadek wybuchu wojny. Dziś problemem zdrowia publicznego jest rosnąca skala chorób przewlekłych - nadwagi i otyłości, cukrzycy, chorób serca, udarów, otępienia i depresji. Medycyna koncentruje się nie na doraźnych interwencjach dokonywanych w szpitalu, ale pracochłonnych modyfikacjach stylu życia dokonywanych w gabinecie. Uprawiana jest głównie w ambulatoriach, połowa interwencji szpitalnych w krajach UE  to są dziś jednodniowe pobyty. Co czwarte łóżko szpitalne w Europie i co trzecie w Polsce stało się zbędne.
Leczenie szpitalne jest dziś wielokrotnie droższe niż ambulatoryjne. Jednak mimo tej oczywistości ekonomicznej, nasz system opieki zdrowotnej jest nadal ukierunkowany na udzielanie pomocy doraźnej, kształcenie na rozwój kadr medycznych dla szpitali, a finansowanie na płacenie za interwencje a nie za efekt leczenia. Po latach stagnacji podejmowana jest obecnie próba przeprowadzenia reform systemowych. Kierunki tych reform powinny wyznaczać zjawiska i trendy które zachodzą w systemach opieki zdrowotnej. Odzwierciedlają one z jednej strony potrzeby i oczekiwania pacjentów a z drugiej – konieczność zmniejszania wydatków na opiekę zdrowotną.  Reformy, które są zbieżne z trendami wdraża się łatwiej i przybliżają nas do światowej jakości i dostępności opieki zdrowotnej. Czy polska reforma ochrony zdrowia dokonuje się w zgodzie z ogólnoświatowymi trendami?
Światowe trendy wyznaczają następujące kierunki zmian:
            Od leczenia reaktywnego do proaktywnego
            Od zdrowia populacyjnego do indywidualnego
            Od leczenia rozproszonego (liczni specjaliści, brak współpracy) do leczenia skoordynowanego i zintegrowanego
            Od modelu paternalistycznego do partnerskiego w relacjach lekarz - pacjent
            Od modelu medycyny interwencyjnej do prewencyjnej – utrzymanie zdrowych w zdrowiu i stanu stabilnego pacjenta z chorobą przewlekłą, zapobieganie zaostrzeniom u osób chorych i kosztownym hospitalizacjom
Docelowy model opieki  w literaturze anglojęzycznej opisany jest jako model 5P – Predictive, Proactive, Personal, Participatory, Preventive.
Co się zatem musi zmienić?
W zasadzie wszystko – musi się zmienić lekarz i jego relacja z pacjentem, musi się zmienić szpital jako miejsce interwencji, musi się pojawić komunikacja i współpraca między świadczeniodawcami, musi się zmienić nasz stosunek do profilaktyki zdrowotnej. Ale przede wszystkim musi się zmienić pacjent – z biernego, nie biorącego odpowiedzialności za własne zdrowie musi się stać Empowered Patient, pacjentem świadomym i aktywnie uczestniczącym w procesie leczenia i partnerem swojego lekarza.
Trend 1. Lekarz potrzebuje pomocy
Koszty personelu medycznego pochłaniają dziś w Polsce około 80% wydatków przeznaczonych na zdrowie. W zdecydowanej większości są to koszty pracy lekarzy. Z drugiej strony podział zadań i organizacja pracy lekarza jest archaiczna - lekarz wykonuje większość czynności, tj. bada i leczy ale także edukuje, prowadzi dokumentację pacjenta, wypisuje recepty, zleca badania. Lekarz w tym natłoku zadań nie jest w stanie podjąć skutecznej komunikacji z pacjentem. Podczas trwających coraz krócej wizyt nie starcza czasu na rozmowę. Prawdziwym wyzwaniem dla lekarzy staje się modyfikacja stylu życia pacjenta, wymagająca długich godzin poświęconych na edukację i motywowanie pacjentów do zmiany stylu życia. Lekarz wyraźnie potrzebuje pomocy ze strony personelu medycznego. Konieczna jest zmiana organizacji pracy i podziału obowiązków między lekarzem a pozostałym personelem medycznym.
Do podobnych problemów, które wymusiły rozwiązania systemowe doszło w Stanach Zjednoczonych przed ponad 50 laty. System opieki zdrowotnej nie był wtedy w stanie sprostać lawinowo narastającym kosztom zwłaszcza pracy lekarzy. Uznano wtedy, że nieefektywne kosztowo jest powierzanie lekarzom pracy, którą może wykonać personel medyczny. Zmieniono model podziału zadań między lekarzami i personelem medycznym. Powstał model opieki, w którym to nie pacjent przychodzi do lekarza, ale lekarz przychodzi do pacjenta, przygotowanego do badania przez pielęgniarkę. Powstał zawód  Practising nurse czyli pielęgniarki dyplomowanej, która bada pacjenta, prowadzi dokumentację, referuje lekarzowi problem pacjenta, lekarz bada, podejmuje decyzję, pielęgniarka ją wdraża, przepisuje leki. Pielęgniarka prowadzi też edukację i zajmuje się profilaktyką. Lekarz dostał do pomocy asystenta medycznego, wyręczającego go w prowadzeniu coraz bardziej wymagającej dokumentacji medycznej. Powstały nowe zawody medyczne – health coach – jak osobisty trener, który motywuje, doradza, kontroluje proces modyfikacji stylu życia pacjenta, wyręczając lekarza i pielęgniarkę.  Lekarz współpracuje z zespołem dietetyków, psychologów, rehabilitantów, edukatorów i farmaceutów wyręczających go w zadaniach innych niż rozpoznawanie i leczenie chorób.
Ten kierunek zmian nie jest jednak widoczny w proponowanych obecnie reformach. Pielęgniarki dostały wprawdzie więcej zadań, mogą badać, wystawiać skierowania i recepty ale nie idzie za zwiększonym zakresem zadań i odpowiedzialności zmiana finansowania ich pracy. Zespół POZ składa się nadal z lekarza i pielęgniarki i położnej i ustawa o POZ nie przewiduje zatrudniania w nim innych zawodów medycznych. Nie docierają do decydentów petycje różnych środowisk o konieczności włączenia dietetyka do zadań związanych z edukacją zdrowotną i profilaktyką. Dietetyk nie jest nadal zawodem medycznym. Pomimo narastającego braku lekarzy nie odbywa się dyskusja zmierzająca do odciążenia lekarza od zadań biurokratyczno-administracyjnych i optymalizacji wykorzystania jego coraz cenniejszego czasu pracy i koncentracji zadań na tym co najistotniejsze – leczeniu chorych. Ustawa o POZ miałaby wszelkie szanse, żeby takie zmiany wprowadzić, musiałby się jednak dobrać do fundamentów obecnego konserwatywnego systemu POZ takich jak zespół POZ, stawka kapitacyjna czy lista aktywna pacjentów. Ustawa koncentruje się na poprawie koordynacji leczenia na linii lekarz rodzinny – lekarz specjalista, co jest istotnym ale niewystarczającym zakresem zmian.
Trend 2. Szpital się kurczy i zmienia się jego rola w społeczności lokalnej
Do dużych zmian dochodzi także w samych szpitalach. Szerokoprofilowe szpitale oferujące pełen pakiet usług zdrowotnych generują duże koszty i duplikują zasoby. Taka formuła w warunkach wymagających liczenia kosztów jest nie do utrzymania.  Następuje więc w wielu krajach stopniowy rozwój ośrodków specjalistycznych typu center of excellence, do których pacjenci podróżują w poszukiwaniu jakości i skuteczności leczenia w danym specjalistycznym problemie zdrowotnym. Wąskoprofilowe często jednodniowe  ośrodki specjalistyczne zastępują tradycyjne szpitale-molochy.  Powszechny staje się dostęp do informacji dotyczących jakości, skuteczności i bezpieczeństwa leczenia w każdym ze szpitali. Będzie ewoluowała rola szpitala z miejsca leczenia w miejsce organizowania opieki zdrowotnej dla lokalnej społeczności, gdzie leczenie w szpitalu jest ostatecznością z uwagi na wysokie koszty  a problemy zdrowotne rozwiązywane są  w palcówkach ambulatoryjnych oferujących opiekę przed i po szpitalną. Taki model opieki dynamicznie rozwija się  w Stanach Zjednoczonych jako Accountable care organisations, ambulatory intensive care units, patient-centered medical homes. Filozofia dbania o utrzymanie ja najdłużej w zdrowiu i niedopuszczanie do zaostrzeń wymagających hospitalizacji oraz koordynacja opieki stają się w tym modelu źródłem oszczędności, którymi dzielą się wszyscy uczestnicy systemu.
Leczenie szpitalne jako najbardziej kosztowne staje się ostatecznością i dotyczy wyłącznie problemów, których nie da się leczyć ambulatoryjnie. Nieuzasadnione stają się  kilkudniowe szpitalne pobyty diagnostyczne, spowodowane kolejkami do tej samej diagnostyki, którą można taniej wykonać ambulatoryjnie. Nikomu się to nie opłaca i rachunek ekonomiczny dyktuje najbardziej  racjonalne rozwiązania.  Pojawia się współpraca między lokalnymi placówkami w celu zapewnienia zintegrowanej kompleksowej opieki medycznej oraz następuje koordynacja opieki specjalistycznej ambulatoryjnej, szpitalnej i długoterminowej a kompleksowość, koordynacja i jakość tej opieki staną się głównymi źródłami oszczędności. Szpitale w przyszłości staną się centrum kształtowania kultury zdrowotnej lokalnej społeczności. Robią to już teraz największe szpitale uniwersyteckie w USA takie jak Mayo Clinic czy Harvard Medical School, zajmując się intensywną promocją zdrowia w mediach społecznościowych. Szpitale odejdą modelu fee for service do modelu fee for outcome, interwencje gdzie to tylko możliwe staną się  jednodniowe a opieka szpitalna będzie organizowana i sprawowana pod nadzorem personelu szpitala w domu pacjenta (homespital), np. domowa dializoterapia. Zyska na znaczeniu profilaktyka jako najbardziej efektywna kosztowo interwencja medyczna.
Polskie reformy zdają się ignorować ten trend. Sieć szpitali bynajmniej nie zakłada współpracy między nimi. Sieć eliminuje szpitale wąsko wyspecjalizowane i jednodniowe na korzyść tradycyjnych wielospecjalistycznych molochów. Finansowanie budżetowe nie służy integrowaniu całej lokalnej infrastruktury opieki zdrowotnej a tylko szpitala z opieką poszpitalną. Nie ma planów sprawienia, żeby szpitalne pobyty diagnostyczne albo przymusowe hospitalizacje w celu podania leku przestały się szpitalom opłacać. Celem reformy nie jest także zmniejszenie skali hospitalizacji. Gdyby tak było nie eliminowano by z systemu całego segmentu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej tylko wzmocniono ją jako bastion zapobiegający hospitalizacjom. System ukierunkowany na zmniejszanie skali hospitalizacji stawiałby na profilaktykę jako absolutny priorytet, wzmacniałby POZ i AOS i wprowadzałby w nich systemy motywacyjne ukierunkowane na zapobieganie zaostrzeniom chorób przewlekłych i hospitalizacjom. Sieć w obecnym wydaniu zmniejsza skalę finansowania lecznictwa zamkniętego jednak bez podejmowania próby zmniejszenia zapotrzebowania na usługi szpitalne. Brak kryterium jakości i bezpieczeństwa leczenia przy doborze placówek do sieci szpitali konserwuje postawę bagatelizowania tych aspektów działalności szpitala przez jego personel i tym samym włącza do sieci i wspiera szpitale, które źle leczą, krzywdzą i okaleczają pacjentów. Bardzo ryzykowne wydaje się ograniczanie finansowania AOS, wypychające pacjentów do systemu prywatnego, co spowoduje wzrost prywatnych wydatków na leczenie. Trudno zatem powiedzieć, że ustawa o sieci szpitali wpisuje się w światowe trendy zmian zachodzących w opiece szpitalnej.  
Trend 3. Pacjent chce wiedzieć i oceniać
Pacjent w dobie powszechnego dostępu do informacji chce więcej wiedzieć. Zadaje dużo pytań. Gdzie najskuteczniej wyleczą moją chorobę?  Czy to dobry ośrodek? Czy to dobry lekarz? Jak długo będę czekać? Gdzie będę musiał jechać po pomoc? Ile zapłacę? Czy inni pacjenci polecają ten ośrodek/lekarza? Czy mogę się zapisać telefonicznie albo najlepiej online? Czy mogę mieć z lekarzem bezpośredni kontakt po zabiegu/wizycie?
Istotny staje się dla pacjentów dostęp do informacji o jakości, skuteczności, dostępności i cenach świadczeń. Okazuje się, że w ostatnich 5ciu latach najbardziej zrewolucjonizowały ochronę zdrowia nie nowe technologie lekowe tylko informatyczne. Skrzyżowanie Zoomi, Ceneo i Gruponu w ochronie zdrowia pozwala wyszukać pacjentom lekarza danej specjalizacji w danej lokalizacji, sprawdzić czy to dobry lekarz, dowiedzieć się jaka długa jest do niego kolejka  i wpisać się online na wizytę bezpośrednio w kalendarz lekarza. Co miesiąc na portale łączące lekarzy i pacjentów wchodzi ponad 4 mln osób w Polsce.  To znacznie więcej niż na najpopularniejsze portale internetowe zajmujące się zdrowiem. Pacjenci zostawiając opinie o lekarzach w internecie stworzyli swój własny system ocen lekarzy w portalach rankujących lekarzy. System ten choć niedoskonały, jest namiastką informacji o jakości i skuteczności leczenia, której tak bardzo pacjentom brakuje.
Pewne nadzieje w na poprawę dostępu do informacji o skuteczności, jakości i bezpieczeństwie leczenia w poszczególnych szpitalach daje ustawa o jakości opieki zdrowotnej i bezpieczeństwie pacjenta. Wprowadza ona wymóg monitorowania jakości i bezpieczeństwa jako warunek autoryzacji czyli dostępu do finansowania ze środków publicznych. Nie jest wprawdzie jasne, czy nowa Agencja do spraw jakości będzie podawała do publicznej wiadomości gromadzone na temat skuteczności i bezpieczeństwa dane dla poziomu poszczególnych ośrodków i czy opublikuje oczekiwany przez pacjentów ranking szpitali. Ustawa każe czekać kilka lat na dane o jakości i bezpieczeństwie leczenia w szpitalach. Tymczasem wiele danych publicznych gromadzonych przez rejestry medyczne, NFZ, Rzecznika Praw Pacjenta czy Rejestr Orzeczeń Sądów mogłoby być wykorzystanych do tworzenia bazy wiedzy  jakości i bezpieczeństwie leczenia już dziś. Należy jednak wskazać, że spośród inicjatyw legislacyjnych polskiej reformy ochrony zdrowia  ta najbardziej wpisuje się w światowe trendy i potrzeby pacjentów.
Trend 4. Pacjent leczy się sam
Wraz z rozwojem farmakoterapii upowszechnia się model samodzielnego diagnozowania problemów zdrowotnych przez pacjentów przy pomocy doktora Google oraz leczenia lekami OTC (bez recepty) rekomendowanymi przez aptekarza. Co drugi pacjent podejmuje próbę samoleczenia a 90% tych prób kończy się powodzeniem8. Dr Google pod rękę z farmaceutą sprawiają, że co drugi pacjent nie dociera do lekarza w przypadku banalnych problemów takich jak ból czy przeziębienie. Rozwija się ogólna wiedza w społeczeństwie jak się leczyć określana jako health literacy. Czy to dobrze? Trend jest korzystny, oszczędza w budżecie istotne  środki, lekarz nie musi przecież leczyć kataru. Wiąże się z nim jednak i ryzyko stosowania leków bez nadzoru i wystąpienia działań niepożądanych, których leczenie wymaga kontaktu z lekarzem. Niemniej jednak samoleczenie jest trendem osadzonym w coraz lepszym dostępie do informacji i leków bez recepty dostępnych poza aptekami - w sklepach czy na stacjach benzynowych a także w przejmowaniu przez pacjentów coraz większej odpowiedzialności za swoje zdrowie.
Reforma ochrony zdrowia zdaje się ignorować ten trend. Ustawa „Apteka dla aptekarza” wiąże farmaceutów za ladą w aptece w roli sprzedawcy, gdy tymczasem powinniśmy mieć raczej do czynienia z propozycjami wykorzystania tego zasobu wiedzy i kompetencji o charakterze inicjatyw typu „POZ dla aptekarza, apteka dla pacjenta”. Opieka farmaceutyczna ze swoim potencjałem wzmacniania kompetencji zdrowotnych świadczona na wszystkich poziomach systemu opieki zdrowotnej pozostaje nadal wielkim wyzwaniem dla rządzących ale także dla samego środowiska farmaceutów.
Trend 5. Rewolucja informatyczna i medycyna wirtualna
To już nie farmacja jest obszarem największych innowacji w ochronie zdrowia. Przełomowe przemiany i postęp dokonuje się dziś w obszarze IT. Świat jest zafascynowany rewolucją jaka dokonuje się za sprawą big health data, elektronicznej dokumentacji pacjenta, systemów wspomagania decyzji, telemedycyny, e-recept, aplikacji mobilnych, hurtowni danych czy danych w chmurze. Pojawiają się tanie rozwiązania które wychodzą naprzeciw potrzebom pacjentów, a poprzez to poprawiają komunikację, przedłużają skuteczność interwencji, mobilizują do zmiany stylu życia. Integracja danych dotyczących zdrowia i stylu życia dla indywidualnych pacjentów pozwala na stworzenie indywidulanych statystyk i planów zmiany stylu życia i praktycznych rekomendacji dla pacjenta. Transparentność danych oznacza lepszy nadzór i jakość i niższe koszty w opiece zdrowotnej. Transparentność jest lekiem na wiele nierozwiązywanych przez lata problemów systemowych. Wdrożenie e-recepty w ogarniętej kryzysem Grecji pozwoliło na zmniejszenie wydatków na leki z 4,5 mln Euro w 2010 roku do niej niż 2 mln Euro obecnie.
Świat wirtualny bardzo dynamicznie wkracza do świata medycznego. Pojawiają się nowe narzędzia w praktyce lekarskiej - virtual visits – wideokonferencje z lekarzem, zdalne monitorowanie parametrów klinicznych, zużycia leków, wyników leczenia, stanu pacjenta. Teleporady rozwiązują problem dostępu pacjentów do wysokiej jakości specjalistów bez potrzeby dojazdu na wizytę i zmniejszają prywatne wydatki na leczenie. Systemy pomagają w rehabilitacji, monitorują stan pacjenta, wyręczają opiekunów osób starszych. Leczą nas virtual doctors (dr Google, dr Medi i inni), superkomputer IBM Dr Watson wspomaga stawianie diagnoz i podejmowanie decyzji w trudnych przypadkach i rzadkich chorobach pacjentów na całym świecie. Telemedycyna rozwija się ponieważ generuje oszczędności -  zmniejsza potrzebę wizyt na oddziałach ratunkowych o 15%, zmniejsza liczbę planowych przyjęć o 14%, zmniejsza zużycie szpitalnych łóżek o 14%. Są specjalizacje, w których lekarz żeby postawić diagnozę i podjąć interwencję nie musi badać pacjenta – takie staje się diagnozowanie i leczenie zaburzeń rytmu serca. Powstają nowe specjalizacje wypierając tradycyjny podział – specjalista informacji medycznej zastąpi w przyszłości histopatologa i radiologa dzięki wsparciu komputerów, które analizują tysiące obrazów i wskazują lekarzowi problem do rozstrzygnięcia.
Polska reforma zdrowia nie ignoruje tego trendu ale także nie zdaje się wykorzystywać świadomie potencjału oszczędności, który się z nim wiąże. Powstały regulacje umożliwiające rozwój telemedycyny, trwają opóźnione prace nad wdrożeniem informatyzacji ochrony zdrowia, jednak nie mają one charakteru priorytetów ani pilności. Nie słychać o tym, żeby AOTM zajmował się wyceną tańszych technologii realizowanych z zastosowaniem telemedycyny. Tymczasem ten kierunek byłby w stanie dostarczyć najszybciej systemowych oszczędności na największa skalę. Wdrożenie systemów informatycznych może zmniejszyć wydatki na opiekę zdrowotną nawet o 40%. Telekonsultacje czy porady zmniejszają koszty w systemie prywatnym ale mogą także w systemie publicznym.
Trend 6 i najważniejszy. Profilaktyka
Świat wie doskonale, że najbardziej opłacalna interwencją w ochronie zdrowia jest profilaktyka. Pokazuje to doświadczenie krajów takich jak Holandia czy Dania, które przesadziły obywateli na rowery, wyodrębniły podmioty odpowiedzialne za prowadzenie edukacji i profilaktyki zdrowotnej i mogły dzięki temu utrzymać budżet opieki zdrowotnej w ryzach a zadowolenie obywateli z opieki zdrowotnej na najwyższym w Europie poziomie. W Holandii w okresie 20 lat udało się zmniejszyć liczbę szpitali z 300 do mniej niż 100. Nie tworzono tam sieci szpitali. Stopniowo spadało zapotrzebowanie na interwencje, których nie da się przeprowadzić ambulatoryjnie.
W polskiej profilaktyce coś drgnęło wraz z wprowadzeniem Ustawy o zdrowiu publicznym. Budżet przeznaczony na nie jest zdecydowanie niewystarczający. Za 140 mln pln na rok nie da się przestawić z trybu interwencyjnego na tryb prewencyjny opieki nad populacją 38 mln obywateli. Trzeba przynajmniej 10 razy większego budżetu na profilaktykę, żeby dostrzec minimalny wpływ na całość wydatków na zdrowie. Pojawiła się cenna inicjatywa NFZ dofinansowania programów profilaktyki realizowanych przez jednostki samorządu terytorialnego, szkoda że nie jest kontynuowana. Profilaktyka obok informatyzacji i samoleczenia to trzy trendy, które mają szasnę zmniejszyć zużycie zasobów w lecznictwie zamkniętym i ograniczyć wydatki na leczenie szpitalne, tym samym pomagając utrzymać równowagę budżetową w systemie. Nie są jednak polskiej reformie zdrowia określane jako priorytet, wspierane i wykorzystywane. Zmiany w POZ wydają się być na tyle powierzchowne, że raczej nie przyczynią się do przestawienia pacjentów z kolejek do lekarzy specjalistów do gabinetów lekarzy rodzinnych. POZ raczej nie będzie aktywniejszym ale za to stanie się coraz droższym elementem systemu. Niepokojem napawa ograniczanie finansowania ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. W powiazaniu z tworzoną siecią szpitali sprawić to może powrót mechanizmów uznaniowości i korupcji w  systemie, gdzie droga pacjenta do szpitala prowadzi przez prywatny gabinet ordynatora. Nie widać żeby reforma promowała ośrodki najlepsze – promuje te które mają SORy i publicznego właściciela. Raczej nie przyczyni się to zmniejszenia zużycia zasobów w lecznictwie zamkniętym i nie uwolni marnotrawionych tam środków.
Obecna ofensywa legislacyjna wprowadzająca po latach stagnacji nadzieję na zmiany nie jest  więc osadzona w światowych trendach zmian, stawiających na medycynę prewencyjną ale konserwuje stary model medycyny interwencyjnej, w wersji najgorszej bo pozbawionej kryteriów jakości i społecznego nadzoru. Zmiany wdrażane wbrew światowym trendom nie dadzą ani oszczędności ani widocznego efektu pod postacią poprawy jakości i zadowolenia obywateli. Najprawdopodobniej nie będą także łatwe do wdrożenia.

1 lut 2016

Gdzieś między Albanią i Czarnogórą. Polska ochrona zdrowia na przedostatnim miejscu w europejskim rankingu konsumenckim EHCI 2015


  Niezależny ranking Euro Health Consumer Index (ECHI) przygotowywany co roku przez szwedzki THINKTANK zdrowotny Health Consumer Powerhouse (HCP) jest uznanym przez Komisję Europejską miernikiem jakości w ochronie zdrowia. Ranking obejmuje 35 krajów z geograficznego obszaru Europy i ma 10-letnią historię. Założeniem tego rankingu było przygotowanie zestawienia 50 najważniejszych z perspektywy pacjentów mierników oceny dostępności, jakości, skuteczności i bezpieczeństwa opieki zdrowotnej. Są one pogrupowane w mierniki oceny przestrzegania praw pacjenta, dostępu do informacji, dostępu do świadczeń, wyników leczenia, dostępu do leków i profilaktyki.

Ranking EHCI w 2015 roku przyniósł pozytywną informację – pacjenci w Europie coraz lepiej oceniają opiekę zdrowotną. Pomimo  trwającego od 2008 roku kryzysu i ograniczeń finansowych a także wyzwania starzejącego się społeczeństwa, nie dochodzi w Europie do pogorszenia opieki zdrowotnej i wskaźniki przeżycia w chorobach serca, nowotworowych oraz udarach poprawiają się. Liderem rankingu jest od lat Holandia. Ranking wskazuje, że kraje które przyjęły model bismarckich ubezpieczeń społecznych (Holandia, Belgia, Niemcy, Francja) z wieloma ubezpieczycielami funkcjonującymi niezależnie od świadczeniodawców lepiej zaspokajają potrzeby zdrowotne pacjentów. Po latach prowadzenia obserwacji rozwiązań przyjmowanych przez kraje europejskie jak na dłoni widać, które z rozwiązań zdają egzamin. Można się uczyć od Finów jak się pozbyć kolejek, od Macedonii jak wdrażać systemy informatyczne e-zdrowia, od krajów bałtyckich jak poprawić opiekę zdrowotną  w warunkach ekonomicznego kryzysu a od Holendrów jak stale doskonalić i rozwijać bardzo dobrze ocenianą opiekę zdrowotną.

Dla Polski ranking nie przynosi dobrych wiadomości. Polska pozycja w rankingu rokrocznie się osuwa, punktacja z roku na rok jest niższa a w 2015 roku Polska ląduje na przedostaniem 34 miejscu między Albanią i Czarnogórą. To już kolejny rok, kiedy tak wyraźny sygnał alertu dla polskiej ochrony zdrowia napływa ze strony ECHI. W podobnej sytuacji pikowania w dół w międzynarodowych rankingach znalazła się przed laty polska edukacja. Stanowiło to jednak na tyle silny bodziec dla zarządzających tym obszarem, że potrafiono wdrożyć programy naprawcze, które w okresie kilku lat dały takie rezultaty, że z końca rankingu PISA Polska wydobyła się na jego czoło i stała się powszechnym obiektem zainteresowania, że udało się nam dokonać tak istotnych zmian w tak krótkim czasie.

Polska opieka zdrowotna czeka na ten sam scenariusz pilnych i intensywnych reform. Scenariusz żabiego skoku, który następuje wprawdzie z opóźnieniem, ale jest tak długi, że nadrabia wieloletnie zaniedbania i po wdrożeniu systematycznego intensywnego programu naprawczego w wielu obszarach naraz daje szybko widoczny i imponujący efekt. To co trzeba naprawić bardzo dobrze definiuje ranking ECHI – to te wskaźniki, za które dostaliśmy czerwoną kartkę. Było ich ponad 20. Poniżej przedstawiamy ich pełną listę.

 
Wskaźnik
Pkt.
 
Prawa pacjenta i informacja
79
1
Dostępność e-recepty
 
2
Możliwość umawiania wizyt on-line
 
3
Dostępność rankingu jakości świadczeniodawców
 
4
System elektronicznej dokumentacji pacjentów
 
5
Internetowa albo 24/7 telefoniczna infolinia dla pacjentów
 
6
Dostępność rejestru lekarzy
 
 
Dostępność świadczeń (czas oczekiwania na leczenie)
100
7
Dostępność zabiegów chirurgicznych < 90 dni
 
8
Dostęp do leczenia nowotworów < 21 dni
 
9
Dostęp do tomografii komputerowej , 7 dni
 
10
Czas oczekiwania na pomoc w SOR
 
 
Wyniki leczenia
146
11
Przeżycia w chorobach nowotworowych
 
12
Potencjalne utracone lata życia
 
 
Zakres i zasięg świadczonych usług
63
13
Finansowanie opieki zdrowotnej ze środków publicznych w porównaniu do prywatnych
 
14
Operacje zaćmy po 65 r. ż. na 100.000 mieszkańców
 
15
Opłaty nieformalne dla lekarzy
 
16
Dostępność opieki długoterminowej dla osób starszych
 
17
Dostępność domowej dializoterapii
 
18
Wskaźnik cesarskich cięć
 
 
Profilaktyka
83
19
Wielkość populacji 25+ z nadciśnieniem  tętniczym
 
20
Dostępność szczepień HPV
 
 
Leki
52
21
Szybkość wdrażania nowych terapii w onkologii
 
22
Dostępność leków biologicznych w chorobach reumatycznych
 
 
Punktacja sumaryczna max. 1000 pkt
523
 
Miejsce w rankingu 35 krajów
34

 Ranking obnaża czułe punkty polskiej opieki zdrowotnej, ponieważ jako kryteria oceny zostały przyjęte oczywiste i dostępne w innych krajach europejskich udogodnienia dla pacjentów. Nie ma w Polsce bardzo potrzebnej pacjentom całodobowej  infolinii, informującej o tym co można zrobić w przypadku wystąpienia problemów zdrowotnych. Nie można się zapisać do publicznych świadczeniodawców online bo listy kolejkowe są ręcznie prowadzone przez rejestracje. Nie wiadomo jaka jest skuteczność i bezpieczeństwo leczenia u konkretnych świadczeniodawców ponieważ nie ma ich wiarygodnego rankingu. Czekamy na diagnostykę, czekamy na leczenie, wszystko to sprawia że w onkologii, gdzie skuteczność leczenia decyduje o przeżyciu, jest ono istotnie krótsze niż w pozostałych krajach Unii. W kolejkach do lekarzy i na badania tracimy nie tylko czas ale i lata życia. Ranking EHCI bezwzględnie to wychwycił. Docenił też Czechy, które startowały z podobnego do Polski poziomu ale w latach objętych analizą zdołały przebić się jako jedyny kraj postkomunistyczny do średniej ligi europejskiej.

Zostaliśmy w rankingu docenieni za oparcie systemu prawnego ochrony zdrowia na prawach pacjenta, zmniejszenie umieralności z powodu chorób układu krążenia i udarów mózgu, wysoki wskaźnik szczepienia niemowląt, liczbę zajęć z WF w szkołach oraz sprawny system refundacji nowych leków.

Rozwój EHCI przez te lata oraz dbałość badaczy o jakość sprawiły, że stał się on standardem oceny i porównań dla europejskiej opieki zdrowotnej. Ranking  wzmacnia pozycję pacjentów jako konsumentów opieki zdrowotnej, podkreśla znaczenie ich opinii dla oceny jakości systemu, wskazuje na dobre rozwiązania i słabości krajowych systemów opieki, zmuszając do przejrzenia się w perspektywie innych krajów europejskich. Dla zarządzających opieką zdrowotną stanowi znakomite narzędzie wskazujące kierunki zmian. Dla organizatorów krajowych rankingów w opiece zdrowotnej wyznacza standard oceny opieki zdrowotnej na poziomie kraju, regionu czy nawet świadczeniodawcy. To właśnie na wzór EHCI powinny być tworzone rankingi szpitali, tak ostatnio popularne w naszym kraju. Czy ranking coś zmieni? Zobaczymy w przyszłym roku. Zawsze jeszcze może być gorzej i możemy się znaleźć na jego końcu.